Excelsior Andijk

Aanmeldformulier

Ondergetekende geeft zich op als vriend van Excelsior Andijk:


 Voorvoegsel* Dhr.Mevr.
 Voorletter(s)*  
 Achternaam*  
 Adres*  
 Postcode*  
 Woonplaats*  
 E-mail adres*  
 Telefoonnummer*  
 Ik word* Vriend voor €10,- per jaar
  Dikke Vriend voor €25,- per jaar
  Boezemvriend voor €50,- per jaar
 Rekeningnummer*  
 Ik ga akkoord met de automatische incasso tot wederopzegging* Ik ga akkoord

 Hoe mogen wij u benaderen?* E-mail
  Schriftelijk
 Ik ontvang de nieuwsbrief bij voorkeur Per post
  Via e-mail
 Handtekening*
Opnieuw